andrologia logo
unita di andrologia
 
     
 
 
 
 
 
   
   
a cura di Giovanni Beretta
ultimo aggiornamento 14 Novembre 2008

Il maschio infertile

L 'uomo e la donna concorrono in uguale misura a determinare un problema di infertilità in una coppia. Si parla di infertiltà di coppia  quando non si ha un concepimento dopo 12 mesi di rapporti liberi non protetti.
In 100 coppie con problemi di infertilità in 40 casi  riconosciamo una causa femminile, in 40 una causa maschile e in 20 una causa riferita ad entrambi i partner.
Si parla di un aumento della infertilità maschile ed, in effetti, e' stato verificato che la concentrazione media di spermatozoi nel liquido seminale sta diminuendo.



Le cause dell'aumento dei casi di infertilità maschile sono molte: le mutate condizioni di vita, l'inquinamento atmosferico, fattori tossici ad esempio quelli presenti nell'ambiente o sul luogo di lavoro, il fumo . 
Anche lo stress e' stato accusato come fattore capace di determinare una riduzione della fertilita', ma questo dato e' poco quantificabile. Malgrado negli ultimi anni  gli uomini  siano più consapevoli del loro ruolo come causa di difficoltà a raggiungere un concepimento, pochi ancora fanno prevenzione e consultano un andrologo e spesso, lo sappiamo, la maggior parte dei casi di infertilità ha origine da malattie uro-genitali che potevano essere diagnosticate prima e quindi curate. I problemi che portano ad una infertilità spesso sono causati da patologie insorte durante l'infanzia o l'adolescenza (intorno ai 18 anni un ragazzo su due è a rischio infertilità).  Fattori che possono alterare la capacità riproduttiva possono essere transitori come ad esempio una febbre . Quando questa supera i 38.5°C si ha un alterazione della produzione degli spermatozoi che può durare dai 2 ai 6 mesi. Anche trattamenti farmacologici  o chirurgici o radioterapie possono determinare un problema riproduttivo. In alcuni casi di grave dispermia  viene evidenziato un varicocele, cioe' una dilatazione delle vene a livello delle borse scrotali.
Questa situazione determina un relativo ristagno di sangue venoso e quindi un aumento della temperatura con conseguente disfunzione del testicolo.
L'intervento chirurgico puo' , in alcuni casi , determinare un miglioramento del quadro spermatico.
In alcune alterazioni del liquido seminale si puo' intervenire con altre strategie terapeutiche mediche o chirurgiche, che possono migliorare la situazione clinica.  ad esempio in presenza di una infezione delle vie uro-seminali, alcune malattie a trasmissione sessuale oppure infezioni virali come quella associata ad una parotite. Una ritenzione testicolare nel bambino va corretta entro il secondo -terzo anno di vita. Traumi , torsioni del testicolo possono determinare un grave danno dell'epitelio seminale con atrofia testicolare.  Anche difficoltà sessuali , con disturbi all'erezione e all'eiaculazione particolarmente gravi, possono rendere impossibili i rapporti penetrativi. Infine non bisogna mai dimenticare che cira il 30% delle cause di infertilità maschile sono idiopatiche cioè risulta impossibile all'andrologo risalire alla precisa causa che ha scatenato l'infertilità.


Quando lo spermiogramma risulta gravemente alterato e le terapie mediche o chirurgiche sono inapplicabili o non hanno dato risultati si puo' ricorrere alle tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA).

Il primo esame che si esegue per verificare la fertilita' di un uomo e' lo spermiogramma, cioe' la valutazione della concentrazione, della motilita' e della morfologia degli spermatozoi. Se questo presenta qualche problema si cerca di approfondire le indagini con dosaggi ormonali, ecografie dell'apparato genitale maschile.

INFORMAZIONI PRELIMINARI PER SPERMIOGRAMMA

La segreteria informa il paziente circa il periodo di astinenza da rispettare prima dell'esame di almeno 2 giorni (non oltre 4-5 giorni).

Comunicherà al paziente che la raccolta del campione potrà essere compiuta presso il Centro o in altra sede. Informerà sulle modalità di consegna che dovrà avvenire entro e non oltre i 40 minuti dalla raccolta, e che il campione dovrà essere mantenuto alla temperatura corporea.

La consegna potrà essere effettuata da altra persona previo delega firmata. L'appuntamento dovrà essere confermato 24 ore prima dall'esame.

Il referto sarà disponibile presso la segreteria del Centro dopo 3 giorni successivi alla consegna del campione.Il ritiro del referto potrà essere fatto di persona o delegando terzi o recapitato per posta.


L'inseminazione omologa, si pratica iniettando nell'utero , il liquido seminale opportunamente capacitato e trattato.
Generalmente cio' prevede una preparazione della partner femminile con una stimolazione ormonale moderata.


Nei casi di dispermia piu' marcata si puo' ricorrere alla ICSI (intracitoplasmatic sperm injection, cioè iniezione nel citoplasma di un ovocita di un solo spermatozoo) , è questa una tecnica messa a punto solo nel 1992.
La ICSI e'un trattamento di fertilizzazione in vitro che prevede la stimolazione multipla dell'ovulazione . Con la ICSI e' sufficiente praticamente la presenza di un solo spermatozoo per fecondare un ovocita. Con una speciale apparecchiatura, chiamata micromanipolatore, si prende un solo spermatozoo con un ago e lo si inietta direttamente dentro l'ovocita.

Anche gli uomini che soffrono di azoospermia , cioè che non presentano spermatozoi nel liquido seminale, possono tentare di avere un figlio tramite una ICSI.
Attraverso tecniche di piccola chirurgia gli spermatozoi vengono recuperati direttamente dai testicoli . Questi interventi si definiscono con  queste sigle: MESA (microaspirazione dall'epididimo)TESA (aspirazione diretta dal testicolo)  e  mTESE (estrazione degli spermatozoi tramite biopsia testicolare in campo magnificato) .
Con queste tecniche , che hanno rivoluzionato l'approccio alla sterilita' maschile, si ottiene una percentuale di successi del 35% per ciclo  se la partner femminile ha meno di 40 anni.
Spesso  questa la procedura per ottenere quello che desideriamo (un bimbo a casa) purtroppo va ripetuta  ma molti uomini che sino a qualche anno fa non avevano possibilita' di avere figli propri ,da un punto di vista genetico, oggi riescono a diventare padri grazie a questi interventi.



La Banca del seme

Nei casi in cui l'approccio chirurgico non è risolutivo si prefigura l'indicazione a una inseminazione eterologa in cui si fa ricorso al liquido seminale di un donatore e quindi alla banca del seme.
In base all'articolo 4 della legge 40 in vigore dal 10 marzo 2004 in Italia viene vietato il ricorso a tale procedura.  L'unica alternativa rimane quindi  il ricorso all'adozione.
Attualmente la Banca del seme giustifica la sua esistenza per autocongelamento a scopo preventivo (pazienti affetti da patologie oncologiche in vista di chemio e radioterapia) e/o in seguito a prelievi testicolari o difficoltà di raccolta a comando.

Il laboratorio di procreazione assistita offre un ampio spazio alla diagnosi e alla prevenzione dell'infertilità maschile. Presso il nostro centro si eseguono : l'esame seminale ( spermiogramma con esame batteriologico), i test di capacitazione e la crioconservazione del liquido seminale (autoconservazione presso la banca del seme). La programmazione dell'indagine di laboratorio prende impulso da una risìchiesta di consulenza specialistica formulata direttamente dal cliente o, dietro sollecitazione di uno Specialista. L'accesso al servizio avviene tramite una prenotazione generalmente telefonica, oppure effettuata direttamente presso il centro.

COME FUNZIONA LA BANCA DEL SEME

La segreteria informa il paziente circa il periodo di astinenza da rispettare prima dell'esame di almeno 2 giorni (non oltre 4-5 giorni).

Informerà che la raccolta del campione potrà essere compiuta presso il centro medico o in altra sede.Che la consegna dovrà avvenire entro e non oltre 40 minuti dalla raccolta , e che il campione dovrà essere mantenuto a temperatura corporea.

La consegna potrà essere effettuata da altra persona previo delega firmata. L'appuntamento dovrà essere confermato 24 ore prima dell'esame.

Ogni paziente dovrà presentare il giorno del primo congelamento esami infettivologici per epatite B e C e HIV 1e2 risalenti agli ultimi 6 mesi.

Il servizio di crioconservazione prevede un abbonamento per anno solare allo scadere del quale il paziente riceverà una raccomandata con ricevuta di ritorno.

Il rinnovo sarà documentato con il versamento della quota annua d'iscrizione. Il paziente potrà disdire il servizio di crioconsevazione tramite richiesta firmata , in tal caso il personale di laboratorio sarà autorizzato alla distruzione dello stesso .

Nella cartella del paziente sarà inserita la richiesta la lui firmata e questa sarà catalogata nell' archivio “distrutti” presente in laboratorio.

Il materiale crioconservato presso il Centro medico potrà ,qualora il paziente ne facesse richiesta scritta, essere trasferito in altra sede , in tal caso il trasporto del materiale sarà a carico del paziente e dovrà essere eseguito rigorosamente con travel ship contenente azoto liquido.

Indicazioni

La crioconservazione è consigliata a pazienti:

affetti da neoplasie con necessità di terapia radiante ,chirurgica o farmacologia che può indurre una grave dispermia o azoospermia non sempre reversibile.

ipofertili  (gravi oligozoospermie , criptozoospermie)

preparazione in vista di una vasectomia

Al paziente verranno fornite le informazioni riguardo al servizio di crioconservazione e verrà fatto firmare il consenso informato ai sensi delle leggi vigenti e il consenso al congelamento. Il documento sarà stilato in duplice copia e una verrà consegnata al paziente.

Verrà compilata una scheda per la raccolta dei dati sensibili ed anamnestici.

La cartella verrà inserita nell' archivio “crioconservazioni”, presente in laboratorio.

Il biologo consegnerà un contenitore per urine sterile etichettato col nome e cognome del paziente,il contenitore servire per la raccolta del liquido seminale da crioconservare.

Dopo la crioconservazione verrà compilato un referto che documenterà la qualità del liquido seminale prima e dopo il congelamento e il numero delle paillettes crioconservate.Verranno redatte 2 copie, una verrà consegnata al paziente.

Il referto sarà disponibile entro i primi 3 giorni dalla consegna del campione, potrà essere ritirato presso la segreteria del centro medico o recapitato per posta.    

   

E.Chelo "Quando I figli non arrivano" CIC edizioni internazionali , Roma.

 Klemetti R et al. Health of children born as a result of in vitro fertilization. Pediatrics. 2006 Nov;118(5):1819-27.

Lavoro storico del 2000

Tecniche percutanee di recupero di spermatozoi nelle azoospermie ostruttive

Percutaneous epididimal and testicular sperm aspiration  in  obstructive azoospermia.

Giovanni Beretta°*,Patrizia  Rubino°, Filomena Scarselli°, Simona Cuomo*

°Unità di Andrologia  - Centro Medico Cerva -  Milano

*Unità di Andrologia -Centro Italiano Fertilità e Sessualità"- Demetra PMA - Firenze

Key words: Male infertility , PESA, TESA, TESE, ICSI, azoospermia Summary: Azoospermia is common among the infertile population and occurs in 10 -20 % of men  with abnormal semen. The advent of ICSI has made it possible to treat most forms of azoospermia using spermatozoa surgically recovered. Percutaneous testicular sperm aspiration using hypodermic needles under local analgesic is an easy and cheap method with high patient acceptability, minimal complications and no need of special training. In selected patients it seems to have a good success rate in terms of sperm retrieval.

Sono ormai otto anni che la ICSI è stata introdotta nella pratica clinica per risolvere casi di infertilità soprattutto dovuti ad un fattore maschile, otto anni che hanno completamente rivoluzionato il nostro modo di affrontare l'infertilità maschile e di coppia, dato che la  tecnica  richiede un unico spermatozoo con genoma funzionante per fertilizzare un singolo ovocita  ed è quindi eseguibile anche con il recupero di pochi spermatozoi.

Se un paziente è azoospermico , a causa di una ostruzione delle vie seminali ,gli spermatozoi possono essere prelevati direttamente dall’epididimo o dal testicolo  così come, se vi è una  ridotta produzione da parte delle cellule germinali, l’ICSI può essere tentata se si trovano alcune forme mature nei campioni di tessuto prelevato dai testicoli . Le patologie ostruttive, in presenza di una normale spermatogenesi, sono una causa non infrequente di infertilità maschile (1,2). Lesioni flogistiche  a livello dell’epididimo , determinate da una infezione specifica o aspecifica ,  possono causare una ostruzione a livello del corpo o della coda dell’epididimo. Anche ostruzioni dei dotti eiaculatori possono determinare un quadro di infertilità. In questa categoria dovrebbero essere considerati tutti i pazienti che presentano una azoospermia o una severa oligozoospermia con una ipoposia (volume basso dell’ejaculato).

 Un’ecografia pelvica transaddominale o meglio la transrettale può mostrare la presenza di una cisti del dotto eiaculatore, vescicole seminali dilatate o alterazioni morfologiche delle ampolle  vescico-deferenziali  (3,4).

La chirurgia transuretrale di queste patologie  porta ad una pregnancy rate del 29% dei pazienti trattati , gravi possono però risultare le complicanze post-chirurgiche ,le più temute sono i reflussi uro-seminali . Cause non propriamente ostruttive ,ma  che possono determinare una situazione analoga , sono le lesioni vertebro-midollari che interessano i mielomeri D11-D12-L1-L2 e che impediscono la prima parte dell’evento eiaculatorio causando una vera e propria  “vasectomia  neurologica” (5).

La tradizionale suddivisione delle azoospermie in ostruttive e non ostruttive non tiene conto del dato che il 30% circa di coloro che hanno un’ostruzione delle vie seminali presenta un’alterazione di vario grado della spermatogenesi, nonostante un normale FSH  (6), e quindi  spesso ci troviamo di fronte ad azoospermie cosiddette “miste”. Quando la diagnosi d’ostruzione delle vie seminali è certa si cerca di identificare meglio il livello del blocco nella prospettiva di selezionare quei pazienti in cui il trattamento chirurgico è maggiormente indicato. Pazienti con ostruzioni alte, in particolare quelli affetti da sindrome di Young hanno scarse indicazioni per una vasoepididimostomia mentre ostruzioni deferenziali o della coda dell’epididimo hanno una prognosi relativamente buona  se sottoposti ad un’anastomosi chirurgica. Nei casi indicati la vaso-vasostomia o la vaso-epididimostomia  dà dei buoni risultati intesi come ricanalizzazione (dal 50 all’ 80 %)  mentre nelle ostruzioni associate a sindrome di Young solo nel 30% dei casi si ha  la ricomparsa  di spermatozoi nell’eiaculato e  i risultati  sono ancora più deludenti se considerati in termini di gravidanze ottenute ad un anno dall’intervento (meno del 10 %) (7 , 8). Un aspetto che oggi non possiamo ignorare  è la necessità di una consulenza genetica nelle azoospermie  ostruttive . L’ uno - due per cento dei maschi infertili e approssimativamente il 10 - 15 % degli azoospermici ha una assenza congenita bilaterale dei  deferenti (CBAVD, acronimo di Congenital bilateral absence of the vas deferens). Questa malattia è considerata una variante allelica della fibrosi cistica dato che i due terzi degli uomini con CBAVD hanno delle mutazioni identificabili del gene della fibrosi cistica.  Non tutte le mutazioni sono evidenziabili, in caso di CBAVD quindi anche alla  partner femminile va consigliato   uno screening per la fibrosi cistica essendo questa una malattia autosomica recessiva. Se entrambi i partners  sono portatori, il rischio di avere un bambino affetto dalla malattia  è molto alto (9). Circa il 5 -15 % degli uomini con azoospermia hanno anormalità cromosomiche (10). Gli uomini con traslocazioni bilanciate hanno un rischio aumentato di generare prole con  sbilanciamento cromosomico o determinare  alti tassi di abortività. Microdelezioni delle sezioni del cromosoma Y possono essere evidenziate nel 10-15 % degli azoospermici.(11) Queste delezioni, troppo piccole per essere evidenziate da un cariotipo possono essere rilevate con sonde che studiano l’intero cromosoma Y. I figli di uomini con microdelezioni  possono  ereditarle ed essere a loro volta  infertili. Benchè le microdelezioni  del cromosoma Y non sembrino essere associate ad altri problemi di salute vi sono ancora pochi dati per trarre delle conclusioni definitive e rassicuranti. Temple Smith et al. (1985) sono stati  i primi a segnalare una gravidanza da FIVET ottenuta utilizzando sperma  microaspirato direttamente dall’epididimo. La MESA (Microsurgical epididymal sperm aspiration)  è una tecnica chirurgica complessa  che richiede  una certa manualità microchirurgica , la disponibilità di un microscopio operatore e di strumenti adeguati.   Craft   ha sviluppato una procedura  percutanea che semplifica di molto questa strategia chirurgica chiamandola  PESA (Percutaneous epididymal sperm aspiration) (12) . La  PESA è un metodo  più semplice , meno costoso e con minor effetti collaterali  rispetto alla MESA anche se ,essendo un prelievo “cieco”, può potenzialmente danneggiare  l’epididimo  ed ha una minor efficacia nella capacità di recuperare spermatozoi.  Altra tecnica proposta nel tentativo di recuperare spermatozoi  è l’aspirazione diretta dal parenchima testicolare  utilizzando sempre aghi sottili . Questa tecnica viene chiamata TESA (Testicular sperm aspiration)  o  TEFNA (Testicular fine needle aspiration)(13 ;14). La MESA rispetto alla PESA e alla TESA  sembra permettere un miglior recupero di spermatozoi , con minore contaminazione di sangue e di altre cellule. Questa tecnica è considerata di elezione  nei casi di ostruzione in presenza di spermatocele congenito o acquisito. La TESA necessita generalmente una anestesia locale tramite infiltrazione del funicolo spermatico e della cute scrotale. Si effettua con un aghi Butterfly ( 19G, 21 G )  collegati con una siringa di 20 o 50 ml umidificata con medium di coltura sterile. Dopo l’introduzione dell’ago si attua una aspirazione costante mentre l’ago viene avanzato e retratto più volte nel parenchima testicolare. La procedura viene ripetuta in diverse sedi del testicolo. Ad ogni aspirazione l’ago ,la cannula e la siringa vengono immediatamente inviate al laboratorio per la ricerca  e l’eventuale recupero degli spermatozoi aspirati. Con questa tecnica mininvasiva , associata alla ICSI, il gruppo di Craft è stato il primo a ottenere una gravidanza a termine (12);.da allora  è stata largamente utilizzata (15). La PESA consiste invece nell’aspirazione di spermatozoi dall’epididimo  tramite aghi Butterfly più sottili (22G e 23G) .  In genere le due tecniche (PESA e TESA) si utilizzano insieme  e i campioni si inviano al laboratorio distinguendone la provenienza. E’ molto importante una buona sincronia tra la sala chirurgica e il laboratorio. Preferibilmente la ricerca degli spermatozoi dovrebbe avvenire direttamente in sala operatoria ,utilizzando una stazione mobile con  microscopio posizionato in cappa sterile su ruote o meglio in  un laboratorio adiacente alla sala operatoria in modo che la valutazione del  campione aspirato risulti più rapida  e tale da consentire, se non si riesce a recuperare un numero sufficiente di spermatozoi ,  una procedura chirurgica vera e propria con apertura delle borse scrotali  e successive biopsie del parenchima testicolare. Gli spermatozoi recuperati possono essere utilizzati per una ICSI a fresco, ma ciò comporta alcuni svantaggi. La partner femminile deve eseguire una stimolazione ormonale che può risultare inutile  se non si riescono a recuperare spermatozoi maturi e il prelievo degli spermatozoi va temporizzato con quello degli ovociti e quindi non può essere programmato con anticipo. D’altra parte se il prelievo è eseguito prima del ciclo di ICSI gli spermatozoi debbono essere crioconservati e nel caso che si identifichino scarsissimi spermatozoi può essere difficile il loro reperimento dopo scongelamento. La scelta del nostro gruppo è quella di far precedere almeno un tentativo di prelievo testicolare o epididimario e quando si recuperano forme mature  si procede a  crioconservazione .

Da segnalare infine un’altra tecnica : la DISTA  (Distal seminal tract aspiration) che, nata inizialmente come procedura diagnostica , è stata successivamente proposta  come capace di recuperare spermatozoi  nelle azoospermie dovute ad una ostruzione dei dotti eiaculatori (16).  Questa tecnica consiste nell’aspirazione ecoguidata transperineale o transrettale con aghi sottili (tipo Chiba 20-22 G)  delle secrezioni contenute nelle vescicole seminali, nei dotti eiaculatori o in cisti del carrefour  uro-seminale  di pazienti con ostruzione distale delle vie seminali . Rispetto alle procedure chirurgiche transuretrali i vantaggi di questa tecnica sono la sua mininvasività e la facile ripetibilità .  Ancora pochi dati esistono tuttavia in Letteratura  su tale metodica e non è facile a tutt’oggi stabilire la reale importanza che potrà assumere questo tipo di  recupero percutaneo di spermatozoi..

Nostra esperienza.

Sono stati presi in considerazione i pazienti  sottoposti a tecniche chirurgiche di recupero degli spermatozoi afferiti ai nostri Centri di Milano e Firenze tra il gennaio 1998 e il dicembre 2000 .  Complessivamente sono stati sottoposti a prelievo chirurgico  108 azoospermici   di questi  59 sono stati sottoposti ad una PESA - TESA come primo approccio.  Questi pazienti  presentavano  tutti un FSH inferiore a 13 MI/ml  , volume testicolare nella norma e un valutazione clinica suggestiva per un problematica ostruttivo.

In nessun caso si è evidenziato un cariotipo anormale e i 26 pazienti che hanno eseguito una ricerca per la delezione della Y non hanno mostrato delezioni. La ricerca di mutazioni per la fibrosi cistica ha invece evidenziato 8 mutazioni per il gene F 508.

Caratteristiche dei  pazienti

59

età

21 -49 anni(range 33.3)

FSH

1,2- 13 mUI/ml(range6.7

Volume testicolare

12 - 25 ml (range 16) 

Cariotipo

normale

Ricerca delezioni cromosoma Y

Nessuna delezione (26 casi esaminati)

Ricerca mutazioni F C

8 positività gene F508

Il recupero di spermatozoi , tramite PESA o TESA,  è stato ottenuto in 55 casi .      Nei  4 casi ,in cui il recupero per via per cutanea è risultato negativo , si è proceduto , nella stessa seduta  ,all’apertura chirurgica con prelievi bioptici dal parenchima testicolare.  In tutti i casi  in cui si è ottenuto nei campioni aspirati o prelevati chirurgicamente la presenza di spermatozoi, si è proceduto a crioconservazione per un successivo utilizzo in cicli di ICSI. Gli spermatozoi recuperati presentavano una concentrazione da 0,001 x 106/ml  a 8 x 10 6/ml e sono stati congelati in paillettes da 0,25 ml.  In accordo a quanto già riportato in letteratura (17) anche i nostri dati già pubblicati (18) confermano che gli spermatozoi congelati  sono in grado di fertilizzare gli ovociti e di ottenere gravidanze evolutive senza significative differenze rispetto agli spermatozoi utilizzati a fresco. Non sono state lamentate complicanze rilevanti in tutti i pazienti sottoposti a PESA-TESA  ; solo in 2 casi sono stati riferiti ematomi  cutanei  in sede di prelievo che però non hanno richiesto nessun tipo di trattamento medico o chirurgico.Le tecniche  percutanee  di recupero di spermatozoi  applicate a pazienti selezionati sono un metodo poco invasivo, economico ed efficace per ottenere spermatozoi da utilizzare per cicli di fecondazione assistita. La procedura , non necessitando di apertura delle borse scrotali, può essere eseguita anche in un ambulatorio chirurgico  mentre la biopsia testicolare , secondo le normative vigenti, deve essere eseguita in sala operatoria.

G. Beretta. Surgical treatment methods for obstructive azoospermia and surgical retrieve of spermatozoa for ICSI.  GIMSeR 2005; 12:159-165.

ATTENZIONE: informazioni su www.andrologiamedica.com

Le informazioni diffuse da questo sito sono destinate ad incoraggiare, e non a sostituire, le relazioni esistenti tra il paziente ed il medico. Le pagine destinate  ai pazienti hanno solo finalità divulgative ed educative. Non costituiscono motivo di autodiagnosi o automedicazione, e non sostituiscono,in alcun modo, la consulenza e la visita di un medico. Si ricorda ai lettori che in caso di disturbi e malattie è sempre necessario rivolgersi ad un medico.

Questo sito non è in alcun modo finanziato da enti terzi, da organizzazioni commerciali o da sponsor esterni. Non contiene nessuna forma di pubblicità e non appartiene ad alcuna azienda pubblica o privata.

Il Dr. Giovanni Beretta finanzia e supporta interamente questo sito a titolo personale.


Per avere maggiori informazioni potete scrivere a:

giovanniberetta@libero.it